Overmedicatie en onderbehandeling
Koos Dirkse
Het schijnt in deze tijd een tendens te zijn, om een kind, naast een voornaam te geven, ook deze te voorzien van een titel, zoals: ADHD, PDD-NOS, CD/ODD of HSP. Het kind ermee vertrouwd maken, dat het iedere dag zijn tabletje methylfenidaat (Ritalin) inneemt alsof het pepermuntjes zijn. En het kind is voor de rest van de jeugd getekend als dié ADHD’er of iets anders.
De stempel tekent het kind
Volgens de laatste schatting van het National Center for Health Statistics gebruikte 7,5 procent van de Amerikaanse kinderen in de leeftijd van 6 tot 17 jaar in 2011-2012 medicatie voor ‘emotionele of gedragsproblemen’. De CDC meldt een vijfvoudige toename van het aantal kinderen onder de 18 jaar met psychostimulantia van 1988-1994 tot 2007-2010, met het meest recente percentage van 4,2 procent. Hetzelfde rapport schat dat 1,3 procent van de kinderen antidepressiva gebruikt. Het aantal antipsychotische recepten voor kinderen is in dezelfde periode vervijfvoudigd blijkt uit onderzoek van de National Ambulatory Medical Care Survey. Bij kinderen jonger dan 5 jaar bereikte het psychotrope voorschrift een piek van 1,45 procent in 2002-2005 en daalde tot 1,00 procent van 2006-2009.
Wat betekenen deze cijfers samen?
Een veel voorkomende interpretatie: kinderen met gedrags- of emotionele problemen worden overmedicatie gegeven door psychiaters, die te druk zijn om therapie te geven. Dit op verzoek van ouders die te druk zijn om een gezonde thuisomgeving te bieden. Een uitvloeisel van deze interpretatie is om scholen de schuld te geven van recessies of activiteiten voor onrustige jongens. En meestal gaat de schuld naar de farmaceutische bedrijven die medicijnen op de markt brengen om winst te maken.
Hoewel het beschuldigen van psychiaters, ouders, scholen of farmaceutische bedrijven legitiem lijkt, zijn sommige feiten gewoon niet juist. Ten eerste zijn de meeste voorschriften voor stimulerende middelen en antidepressiva niet van psychiaters. In feite hebben families in een groot deel van het land, buiten enkele grote steden, een zeer beperkte toegang tot kinderpsychiaters. De ouders de schuld geven is gemakkelijk, maar zoals Judith Warner in haar boek ‘ We got issues’ betoogt, verzetten de meeste ouders zich tegen medicatie in plaats van het te vragen. Scholen in veel delen van het land hebben de ongestructureerde tijd verminderd, maar de toename van medicatie wordt nu gezien bij peuters, jaren voordat kinderen naar school gaan. En farmaceutische bedrijven hebben, hoewel vaak verguisd, hun marketingbudgetten in de VS verlaagd, niet verhoogd.
Schuldvraag
Als psychiaters, ouders, scholen of farmaceutische bedrijven niet de schuldige zijn, wie dan wel? Het antwoord is in eerste instantie ingewikkelder en zorgelijker. Is het mogelijk dat het toegenomen gebruik van medicatie niet het probleem is, maar een symptoom? Wat als meer kinderen worstelden met ernstige psychiatrische problemen en het probleem eigenlijk geen overbehandeling was, maar een toegenomen behoefte? Zeker, als we ontdekten dat er meer kinderen werden behandeld voor diabetes of immuunproblemen, kunnen we de ouders of verzorgers niet de schuld geven. We zouden ons moeten afvragen wat de toename in voorkomen veroorzaakt. En er zijn ook grote stijgingen van de nieuwe gevallen van type I diabetes en voedselallergieën.
De context
Scepsis ten aanzien van verhoogde percentages van emotionele en gedragsproblemen in tegenstelling tot toenames in andere medische aandoeningen, kan gedeeltelijk worden toegeschreven aan de afwezigheid van biomarkers of laboratoriumtests voor psychiatrische diagnoses, vergelijkbaar met glucosetolerantietests voor diabetes of anafylactische reacties op allergieën. Zonder dit soort consistente, objectieve maatregelen voor psychische stoornissen, kan er geen onderscheid worden gemaakt tussen een echte toename van het aantal getroffen kinderen of gewoon veranderende waarden of trends in de diagnose. Het is duidelijk dat context van belang is. Wat een ouder zou kunnen overwegen bij hyperactiviteit, zou een andere ouder als een gezonde uitbundigheid kunnen beschouwen. Wat artsen eens aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD) noemden, wordt nu aangegeven als een diagnose van bipolaire stoornissen bij kinderen, wat leidt tot een 40-voudige toename van de prevalentie van 1994-1995 tot 2002-2003.
Onderbehandeling
In een veld zonder biomarkers bestaat het risico van overmatige diagnose. Het is niet de vraag of subjectieve diagnose onnodige behandeling en overmedicatie kan uitlokken. Maar wat als het toegenomen gebruik van medicatie meer kinderen met ernstige ontwikkelingsproblemen en meer gezinnen in crisis weerspiegelde? Wat als het grotere probleem geen overmedicatie maar onderbehandeling is? Het gegeven dat 7,5 procent van de kinderen medicijnen gebruikt (4,2 procent op psychostimulantia) lijkt verbazingwekkend, maar wetende dat 11 procent van de kinderen een diagnose ADHD heeft, bestaat een mogelijkheid tot onderbehandeling.
Uit gegevens van nationale representatieve enquêtes onder jongeren in de VS blijkt dat ze recentelijk bezorgd zijn over wijdverbreide overmedicatie en misbruik van medicijnen, althans bij adolescenten. Onder degenen met psychische stoornissen meldde slechts 14,2 procent van de jongeren psychotrope medicatie en de meerderheid aan wie medicijnen waren voorgeschreven had een psychische stoornis met ernstige gevolgen, functionele beperkingen, zelfmoordneiging of daarmee samenhangende gedrags- of ontwikkelingsproblemen. In het licht van het bewijs dat ongeveer 1 op de 12 jongeren lijdt aan een ernstige ontwikkelings-, gedrags- of emotionele stoornis, blijft onderbehandeling een ernstig probleem.
Gebrek aan toegang
Natuurlijk kan het probleem zowel overbehandeling als onderbehandeling zijn. Het is mogelijk dat kinderen met problemen die door psychotherapie alleen zouden worden opgelost, medicatie toegediend krijgen. Het lijkt zeer waarschijnlijk, gezien de gegevens bij adolescenten, dat velen, die baat zouden hebben bij medicatie en psychotherapie, geen interventie ontvangen. Het is ook de moeite waard om te overwegen dat de tarieven van psychische stoornissen bij kinderen stabiel kunnen zijn, maar dat meer kinderen de behandeling krijgen die ze nodig hebben en dat detectie en interventie voor velen al op jonge leeftijd plaatsvindt. Als het uw kind is dat acuut lijdt aan angst, autisme, anorexia of depressie, is het probleem zeker geen overbehandeling. In gezinnen met een crisissituatie is er een gebrek aan toegang, zorg van slechte kwaliteit en een wanhopige behoefte aan antwoorden. In de mediaberichten over te medicamenteuze kinderen ontbreekt dit perspectief. De mogelijkheid dat het aantal kinderen met ernstige emotionele problemen echt toeneemt, net zoals er een reële toename is van het aantal kinderen met diabetes en voedselallergieën, wordt zelfs niet overwogen. Moeten we ons niet afvragen waarom zoveel kinderen, op jongere leeftijd, worden gezien voor emotionele en gedragsproblemen?
Bron: National Institute of Mental Health
[KD.Zen.105]
