De Pil
Mij werd gevraagd wat ik vond van ‘medicijnen in de psychiatrie’ met als subvraag ‘wordt er niet te snel medicatie gegeven in plaats van gepraat’.
Dit is nogal een uitdagende vraagstelling maar deze bevat ook wat ‘vooronderstelling’. Wat zijn medicijnen. Wordt je daar (per definitie) beter van? Wat is ‘snel’? En komt medicatie ‘in plaats van praten’? En…helpt praten eigenlijk wel? Leuk! Goed om het daarover te hebben! Maar eerst even een aanloopje:
Toen mijn zoon als peuter allergisch bleek voor een aantal stofjes, probeerden wij hem én de omgeving ‘op te voeden’ om bewust te zijn wat je hem kon geven. (Wijlen) mijn vader ging daarover in debat. In de ‘boterbonen’ die steevast als snoepje werden uitgereikt bij het vertrek van het wekelijkse zondagbezoekje zat een E-stofje waar hij met een astma-aanval op reageerde. (Wat opa en oma niet zagen, want het snoepje werd immers bij vertrek gegeven…) Mijn vader kon (of wilde) niet aanvaarden dat het zo werkte, in eerste instantie. “Daar zit maar zó weinig van dat spul in”, was zijn beeld. Zo’n miniem stofje kon nooit zulke grote gevolgen hebben. Totdat hij een hartkwaal kreeg en zelf medicatie moest gaan slikken waar 0,0125 mgr. van de werkzame stof in zat. Het bekende blauwe hartritmepilletje. Zou hij er te weinig nemen (namelijk 0 ipv 1) zou zijn hart aritmisch worden met alle risico’s van dien. Zou hij er te veel nemen (2 ipv 1) zou zijn hart op hol slaan.
Wonderlijk. Je neemt een pil in. Via het voedselkanaal. Je mondspeeksel beïnvloedt het. Het gaat naar je maag. Zuur er overheen. Je darmen in. Dan wordt het werkzame spul úit het pilletje geabsorbeerd om dáár terecht te komen in je lijf waar het zijn werk moet doen. En we hebben het over micro-grammen…
…en ineens moet ik aan ‘De Pil’ denken. Ik ben net van de generatie die het begin daarvan heeft mogen meemaken. En ook hier kun je van alles van vinden, maar feit is dat redelijk betrouwbaar cyclische inname van zo’n mini-drageetje hele levens bepaalt. In de letterlijke zin van het woord.
Maar het ging over psychiatrie. Zucht…ik moet het nog één keer zeggen: soms voel ik me een beetje oud worden als ik bij blogs als deze uit mijn eigen ervaringen ga putten. Maar ’t is niet anders…
Tot 1952 (en dat klinkt lang geleden, maar feitelijk stelt dat niks voor) was er feitelijk géén psychofarmaca (medicatie die invloed heeft op de psyche) beschikbaar. Er waren wel verdovende middelen, maar géén middelen die rechtstreeks invloed hadden op ‘denken en gedrag’. De beroemde oranje dragees ‘Largactil’ waren de eerste. Zogezegd in 1952. Ze hadden een klein nadeel: als je Largactil slikte dan kleurde je bij de eerste zonnestralen al kreeft-rood. Patiënten die dit middel slikten kregen dan ook grote brede strooien hoeden om op te zetten. Beetje Mexicaanse Sombrer0-model. En geloof het of niet: toen ik in 1977 op afdeling Beemsterland van het Provinciaal Ziekenhuis begon (52 mannen…) waren er nog een páár die Largactil slikten en de ‘Largactil-hoeden’ (jaja, je verzint het niet!) lagen klaar op de kapstok!
Vanaf dat moment in 1952 is er een ware ‘ontwikkelrage’ van psychofarmaca ontstaan. Soms heel gericht, soms ook een beetje bij toeval. Want van Promethazine (Phenergan) is bekend dat dit middel oorspronkelijk als ‘anti-histaminicum’ (anti-allergie-middel) werd uitgevonden. Tot men ontdekte dat psychotische mensen er heerlijk rustig van werden…
In de tijd dat ik op de opname werkte werden patiënten ‘afgeleverd’ door de Amsterdamse GGD en niet zelden stond in de overdracht 5/50 toegediend. Dat betekende dat dat iemand (per injectie) 5 mgr. Haldol en 50 mgr. Phenergan had gehad als cocktail om iemand übrerhaupt mee te krijgen en rustig te vervoeren. In de meest gekke gevallen (in de letterlijke zin van het woord) werd dit uitgebreid als 5/50/500 en dan was aan die 5/50 ook een dosis van 500 mgr. Prazine toegevoegd. Iemand kwam dán meestal zo’n beetje rand-comateus binnen. (’t Zal zijn reden hebben gehad…)
Die ‘5’ die ik noemde is van een van de meest geroemde én verguisde middelen in de psychiatrie. De reeds genoemde Haldol (of Haloparidol) en ik moet bekennen: ik sta nét zo ‘tweeslachtig’ tegenover dit middel als het middel zelf. Wat bedoel ik? Ik beschouw dit als één van de best werkende anti-psychotica die er bestaat, maar het gebruik ervan doet ook veel negatiefs met je. Ik zal beiden uitleggen:
Haldol (en vele andere middelen) werken wérkelijk snel en effectief in het ‘dempen’ van psychoses. Het ‘wanen en hallucineren’ verdwijnen er simpelweg (grotendeels) door, en vaak nog snel ook!
Deze middelen hebben echter bijwerkingen die er niet om liegen; vooral bij langdurig gebruik. Stramheid, speekselvloed, ‘kruiwagenloop’, somberheid. Maar ook ‘afdempen’ van gewoon vrij denken. Kortom: het roept de vraag op wanneer ‘het middel erger is dan de kwaal’. En dat maakt dit meteen tot een interessante discussie.
Gelukkig zijn er door de jaren heen allerlei middelen bijgekomen met een wat specifieker werkgebied, soms ook effectiever, soms ook met minder bijwerkingen.
En natuurlijk was er óók een ontwikkeling gaande in de middelen die de bijwerkingen dempten. In ‘onze ouwe tijd’ was dat Discipal. Maar dat was weer slecht voor je maag en voor je Kaliumopname. Ofwel: Haldol tegen de psychose. Discipal tegen de bijwerkingen van de Haldol. En Kaliumtabletten en maagbeschermers tegen de bijwerkingen van het anti-bijwerkingen-medicijn. Wie zei er dat ‘medicijnen studeren’ iets simpels was?
Ook ten aanzien van de somberheid en depressies (en nee, niet elke vorm van somberheid is een depressie, maar dat vraagt om een heel andere blog) zijn er goede middelen uitgevonden. Vroeger o.a. Tryptizol. Zo’n ‘straf middeltje’ dat het eten van bepaalde producten (zoals kaas !) tijdens het gebruik van dit middel een uitwerking als ‘gif’ had. Maar, toegegeven: je werd er wel minder depressief van. Meestal. Nadeel van dit middeltje bij ‘vitale depressies inclusief doodswens’ was dat het éérst (in het begin van de therapie) de loomheid en futloosheid ophief, en pas later (na twee/drie weken) de stemming begon te verbeteren. Zowaar een uiterst suicidale fase! Nog somber maar wél kwiek genoeg om er een eind aan te maken. Niet zelden kwam het voor dat men dan dacht: ‘kijk, het middel begint te werken. De patiënt vertoont weer initiatief (‘lijkt vrolijk’) waarna de patiënt alsnog besloot er tussenuit te knijpen. Over bij-effecten gesproken.
Wat ik een beetje een raar fenomeen vind is het ‘massale gebruik’ van bepaalde middelen die –blijkbaar- tot een soort hype verworden zijn. Een hele generatie de ‘prozac generatie’ noemen vind ik een zielig fenomeen; waarbij ik me écht afvraag of er voldoende onderscheid is gezocht tussen ‘ledigheid en somberheid’ enerzijds en echte depressie anderzijds.
Het wordt al een lang verhaal; en dan zijn we nóg niet bij die kernvraag en die subvraag. Tijd om daar toch eens bij stil te staan.
Maar met deze intro heb ik willen laten zien dat er heel veel medicatie is die GOED WERKT. En dat er heel GOEDE ONTWIKKELINGEN zijn om middelen te verbeteren. Om ‘minder wijwerkingen’ te zien. Dit soort ontwikkelingen én de NOODZAAK tot het gebruik van middelen maken medicijnen wel gruwelijk duur. Dat is een heel andere discussie, en ik waag me er niet écht aan, maar ik heb hier wel eens mijn twijfels bij. Mensen ‘afhankelijk maken’ om vervolgens dure medicatie jarenlang te slijten: ik heb er soms mijn vraagtekens bij. Maar goed, dat is meer een ‘politieke discussie’ dan een inhoudelijke…
…feit blijft dat er óók in de psychiatrie tot op de dag van vandaag veel medicatie wordt gebruikt. Ben ik daar tegen? Nee, driewerf nee. Ik heb medicatie heel goede dingen zien doen. Een psychose doormaken is écht afschuwelijk en al wat kan helpen om dat te ‘couperen’ moet je met twee handen aanpakken! Ik ben van de ‘stijl’ dat ik vind dat je iemand een ‘reddend medicijn’ niet MAG onthouden!
Maar, in referte aan mijn vorige blog (over isoleren) kun je natuurlijk wel de vraag honderd keer stellen ‘is het middel soms niet erger dan de kwaal’ en vooral ‘wordt het wel zuiver gebruikt’? Want dempende medicatie geven bij agressie en onrust kan soms ‘noodzakelijk’ zijn. Maar dit verstrekken omdat het ook wel ‘makkelijk’ is (en niet meer zozeer noodzakelijk) of, nog erger, als ‘strafmiddel’: dat is natuurlijk uit den boze. Maaar is die grens altijd wel even helder te trekken? Wanneer is onrust zodanig (en is de lijdensdruk bij de patiënt zodanig groot) dat ‘we’ vinden dat daarop medicinaal moet worden ingegrepen? Een lastige ‘grenzen-discussie’ die nooit helemaal uitgewoed zal zijn!
Mij werd dus gevraagd ‘wordt er niet te snel medicatie gegeven IN PLAATS VAN gepraat’? Ik weet dat niet… ik dénk dat dat wel mee valt. Maar goed, toch even schakelen:
Helpt praten wel?
Ja. Praten heelt. ‘Van je af praten’ lucht op. Praten geeft informatie. Inzicht. In jezelf. En bij de behandelaar. Praten geeft richting. Praten IS behandeling en geeft richting aan behandeling. (In mijn oude tijd –en ook dit is een blog waard- was er te weinig tijd voor ‘somatiek’. We praatten tot we een ons wogen, maar hadden geen oog voor vervuiling en ondervoeding! Praten is ook niet zaligmakend!)
Praten helpt, maar praten kan nooit alle problemen oplossen. Medicijnen helpen óók (vaak) maar bestrijden de symptomen maar lossen de achterliggende problemen niet op. Medicijnen kunnen wel ‘de weg vrij maken’ om de echte problemen met andere therapievormen te lijf te gaan. Het stellen van de vraag ‘wordt er niet te snel medicatie gegeven in plaats van gepraat’ is een rechtvaardige vraag die volgens mij nadrukkelijk duidt op het RISICO zoals het zou kunnen gaan: het dempende pilletje erin (wat werkt) en vervolgens is het wel prima zo. Een risico wat volgens mij groter wordt naar gelang de ‘beperkende voorschriften in de GGD’ groter worden. En daarmee doel ik op de afgebakende (DBC-) tijd die ons gegeven is om iemand te behandelen: binnen dat tijdstramien en onder die vooraf voorgeschreven vergoeding moet je behandeling voltooid zijn. Klaar of niet klaar: de patiënt moet het weer alleen redden. Met medicatie…
Een rechtvaardige vraag dus. De ‘snelle maatschappij’ maakt dat het risico dáár is dat we snel naar ‘een pil’ grijpen als hoofd-behandelvorm en de rest maar laten zitten. Geen tijd, geen energie. Geen geld. Terwijl in de ideale wereld we moeten blijven zoeken naar de combinatie van mogelijkheden. Medicijnen zijn een groot goed. Maar nimmer zaligmakend.
Tot slot geef ik nog een kleine overweging mee. Er zijn héél veel ‘chronisch psychiatrische patiënten’ bij wie je zo zachtjes aan ook wel een beetje uit-getherapied bent. Maar waarbij een kleine onderhoudsdosis van medicatie nét even die kwaliteit van leven in stand houdt die goed is voor de patiënt en deze úit de intramurale setting weet te houden. Niet zelden overigens zie je bij ‘dit type cliënt’ dat zij het gevoel hebben “nu gaat het toch goed; dan heb ik ook die medicatie niet meer nodig”. En húppetee, daar gaan we weer! Medicatie in de plé, en de psychose dient zich na een paar dagen weer aan. Dit komt vaker voor dan je denkt! Dus ook hier: ‘onderhoud’ betekent niet alleen het verstrekken van die medicijnen, maar ook het begeleiden en ‘onderhouden’ van de behandelrelatie om de patiënt te monitoren, te ‘bewaken’ én in gesprek te ondersteunen! En ‘even zonder proberen’ moet daarbij ook tot de mogelijkheden behoren (!) maar dan wel in goed overleg en onder goed toezicht. Hier zou (weer een zijsprongetje) de begeleiding (uit de wmo) en de behandeling (uit de zorgverzekeringswet) een één-tweetje moeten vormen!
Ik vergelijk het gebruik van ‘onderhoudsmedicatie’ wel eens met de insuline voor een suikerpatiënt. Die paar micro-eenheden per dag zijn NODIG. Je wordt er niet beter van, maar je kunt ook niet zonder. Soms een wat wrange constatering; maar als het je lukt dit te aanvaarden, heb je veel gewonnen.